Saikne starp tīkla atbilstību un pārsteiguma rēķinu

Pārsteiguma rēķini ārpus tīkla rodas, ja patērētāji saņem palīdzību no ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēja situācijās, kuras viņi nevar saprātīgi kontrolēt. Tas ietver neatliekamo palīdzību, kā arī neatliekamos palīgpakalpojumus (piemēram, anestezioloģiju), kas saņemti tīkla iestādē no ārsta ārpus tīkla. Kamēr politikas veidotāji meklē šo problēmu, kā potenciāls risinājums tiek izvirzīts tīkla atbilstības regulējums. Tas ir dabiski: līdz šim mūsu galvenais pakalpojumu sniedzēju tīklu regulēšanas rīks ir koncentrējies uz tīkla atbilstības standartiem . Tomēr standarta tīkla atbilstības likumi ir izstrādāti, lai atrisinātu citu politikas problēmu, nevis pārsteigumu ārpus tīkla norēķiniem, tāpēc ir svarīgi apsvērt, kā problēmas ir saistītas, bet atšķirīgas.

Tīkla atbilstības regula

Mūsdienu tīkla atbilstības regulēšanas laikmets ir datēts ar 90. gadu vidu. Tā kā apdrošināšanas produktos sāka izmantot selektīvus pakalpojumu sniedzēju tīklus, pastāvēja iespēja, ka tīkli būs pārāk mazi, lai nodrošinātu piekļuvi aprūpei: ja tīklā nebūtu pietiekami daudz pakalpojumu sniedzēju, kas piedāvā noteiktu pakalpojumu, patērētājs nevarēs piekļūt pakalpojumiem. kuru viņa bija apdrošināta. Lai nodrošinātu piekļuvi, valsts regulatori sāka pieņemt tīkla atbilstības standartus, kas paredzēja, ka katram tīkla plānam ir jāpierāda, ka tas ir noslēdzis līgumu ar pietiekamiem pakalpojumu sniedzējiem visā tā pakalpojumu apgabalā. 1996. gadā Nacionālā apdrošināšanas komisāru asociācija pieņēma savu pirmais tīkla atbilstības modeļa akts , kas kopš tā laika ir bijis pamats lielākajai daļai regulējumu.

Lai nodrošinātu tīkla atbilstību, apdrošinātājiem būtu jāslēdz līgums ar pietiekami daudz pakalpojumu sniedzēju, lai apmierinātu pacientu vajadzības, taču regulatoriem nekad nevajadzētu prasīt, lai apdrošinātāji slēgtu līgumus ar katru pakalpojumu sniedzēju noteiktā apgabalā vai ar kādu konkrētu pakalpojumu sniedzēju.



Svarīgi ir tas, ka skaitlisko standartu noteikšanas process — definējot, cik pakalpojumu sniedzēju vai iekārtu pietiek katrai specialitātei — vienmēr ir bijis ārkārtīgi lokāls process, kas reaģē uz pakalpojumu sniedzēju blīvumu noteiktā ģeogrāfiskajā apgabalā. Tas ir pamatots iemesls: lai nodrošinātu tīkla atbilstību, apdrošinātājiem ir jāslēdz līgums ar pietiekami daudz pakalpojumu sniedzēju, lai apmierinātu pacientu vajadzības, taču regulatoriem nekad nevajadzētu prasīt, lai apdrošinātāji slēgtu līgumus ar katru pakalpojumu sniedzēju noteiktā apgabalā vai ar kādu konkrētu pakalpojumu sniedzēju. Ja apdrošinātājiem būtu jāslēdz līgums ar konkrētu pakalpojumu sniedzēju vai visiem pakalpojumu sniedzējiem kādā apgabalā, tad šie pakalpojumu sniedzēji varētu pieprasīt nepamatotu samaksu, jo apdrošinātājam nebūtu iespējas atteikties no sarunām.

Mūsdienās tīkla atbilstības standarti ir ieviesti visos štatos lielākajai daļai apdrošināto produktu — lai gan štatu likumi atšķiras pēc to stingrības, pakalpojumu sniedzēju veidu klāsta, uz kuriem tie attiecas, un izpildes pakāpes. Ar dažiem izņēmumiem šie tiesību akti parasti neattiecas uz pakalpojumu sniedzēju veidiem, kas balstīti uz iekārtām, ja var rasties negaidīti ārpus tīkla rēķini. Biržām (tostarp federāli atvieglotajam tirgum) ir jāapliecina, ka plāniem ir atbilstoši tīkli, taču šis process attiecas uz esošajiem valsts tiesību aktiem. Uz pašapdrošinātu darba devēju plāniem neattiecas nekādi tīkla atbilstības standarti. [viens]

Pārsteidzoši norēķini un tīkla atbilstība

Tīkla atbilstības sistēma ir slikti piemērota, lai risinātu pārsteiguma ārpus tīkla norēķinu problēmu. Tīkla atbilstības politikas ir apzināti agnostiskas kuras pakalpojumu sniedzējs ir tīklā; tiesību akti nav paredzēti, lai garantētu, ka konkrēts klīnicists ir tīklā, bet gan, lai nodrošinātu, ka patērētāji var piekļūt pakalpojumiem, kurus viņu apdrošināšanas plāns paredz segt. Ideja ir tāda, ka tad, kad pacientam ir nepieciešams konkrēts pakalpojums, viņš var izvēlēties pakalpojumu sniedzēju, lai apmierinātu savas vajadzības.

Lai politika pasargātu patērētājus no negaidītu ārpus tīkla rēķinu saņemšanas, tai ir jāgarantē, ka a specifisks pakalpojumu sniedzējs ir tīklā, taču tas ir tieši pretējs tam, kā būtu jādarbojas tīkla atbilstības likumiem.

Tomēr negaidīto ārpus tīkla norēķinu problēmu nosaka tas, ka pacientiem nav iespēju izvēlēties pakalpojumu sniedzēju. No pacienta viedokļa nav lielas nozīmes tam, vai veselības plānā ir daži anesteziologu tīklā, svarīgi ir tikai tas, vai anesteziologs, kurš jūsu operācijas rītā ir dežūrdaļā, ir tīklā. Lai politika pasargātu patērētājus no negaidītu ārpus tīkla rēķinu saņemšanas, tai ir jāgarantē, ka a specifisks pakalpojumu sniedzējs ir tīklā, taču tas ir tieši pretējs tam, kā būtu jādarbojas tīkla atbilstības likumiem. Protams, nedaudz vairāk pakalpojumu sniedzēju iekļaušana tīklā varētu samazināt iespēju, ka persona saņems negaidītu rēķinu, vienkārši samazinot potenciālo ārpus tīkla pakalpojumu sniedzēju skaitu. Pieejamie dati atbilst šim viedoklim: šķiet, ka negaidīti ārpus tīkla rēķini ir nedaudz retāk sastopami darba devēju tirgū, salīdzinot ar Marketplace ( 23 procenti pret 19 procentiem ), kur tīkli parasti ir šaurāki, taču šķiet, ka tīkla lielums izskaidro tikai nelielu daļu no negaidītās norēķinu problēmas.

Citiem vārdiem sakot, tīkla atbilstības standarts klīnikas ārstiem, kas strādā slimnīcā, neko nedarītu, lai novērstu tirgus nepilnības, kas izraisa pārsteigumu ārpus tīkla. Tīkla atbilstības regulējums stiprinātu apdrošinātāju stimulu iekļaut šos pakalpojumu sniedzējus savos tīklos, taču rodas pārsteiguma rēķini, jo pakalpojumu sniedzēji (nevis apdrošinātāji) saskaras ar stimuliem. Papildu un neatliekamās palīdzības pakalpojumu sniedzējiem tiek garantēta pacientu plūsma neatkarīgi no viņu tīkla statusa, un tāpēc viņiem ir ienesīga iespēja palikt ārpus tīkla, kas nav pieejama viņu vienaudžiem citās specialitātēs. Pastiprinot spiedienu uz apdrošinātājiem slēgt ar tiem līgumus, tas nemainītu viņu iespējas palikt ārpus tīkla; tas vienkārši ļautu viņiem iegūt vēl augstākas likmes par iesaistīšanos tīklā — viņu pašreizējie tarifi tīklā attiecībā pret Medicare jau ir ārkārtīgi augsti — un turpinātu atstāt patērētājus pakļauti.

Politikas tirgus nepilnību novēršanai

Lai gan tīkla atbilstība ir bijis galvenais apdrošināšanas tīklu regulēšanas instruments, noteikumi parasti attiecas tikai uz dažiem iekārtu un pakalpojumu sniedzēju veidiem. Patiešām, mums ir tīkla atbilstības standarti slimnīcām un OBGYN, bet mēs nedomājam par nepieciešamību atsevišķi tīkla atbilstības noteikumi medmāsām vai ultraskaņas tehniķiem. Atbilstoši instrumenti, lai risinātu negaidītus norēķinus ārpus tīkla, atrisina tirgus nepilnības, paļaujoties uz to, ka, tāpat kā ultraskaņas tehniķa un medmāsas gadījumā, attiecīgā tirgus sarunas notiek starp palīgpakalpojumu sniedzēju vai neatliekamās palīdzības pakalpojumu sniedzēju un iestādi. ko viņi praktizē.

Viena pieeja, ko mēs dēvējam par norēķinu regulējumu, (1) nosaka minimālo likmi ārpus tīkla pakalpojumiem, kas apdrošinātājiem ir jāmaksā pakalpojumu sniedzējiem, (2) aizliedz pakalpojumu sniedzējam bilances rēķinu, kas pārsniedz apdrošinātāja samaksāto summu, un 3) pieprasa, lai apdrošinātāji izmaksu sadali uzskatītu par patērētāja iekšējo tīklu. Aizliedzot bilances rēķinus, šāda politika tieši risina tirgus nepilnības, kas mūsdienās ļauj neatliekamās palīdzības un palīgpakalpojumu sniedzējiem saņemt pacientu plūsmu, par kuru viņi var rēķināties par jebkuru izvēlētu summu. Un minimālā maksājuma likme un prasība, ka apdrošinātājs izmaksu sadali uzskata par tīklu, nozīmē, ka patērētāji ir vienaldzīgi par šo pakalpojumu sniedzēju tīkla statusu. Rezultātā patērētājiem ir pieejama nepieciešamā aprūpe, risinot to pašu problēmu, kas tīkla atbilstības politikām ir paredzēta citos kontekstos.

Tā rezultātā [risinājumi, kas balstās uz maksājumu standartu], patērētājiem ir pieejama nepieciešamā aprūpe, risinot to pašu problēmu, kas tīkla atbilstības politikām ir paredzēta citos kontekstos.

Cita pieeja, ko mēs saucam par līgumu slēgšanas regulējumu un dažreiz tiek saukta par komplektēšanu, vienkārši aizliedz uz iekārtām balstītiem neatliekamās palīdzības un palīgpakalpojumu sniedzējiem atsevišķi iekasēt rēķinus apdrošinātājiem vai pacientiem. Tā vietā viņi saņemtu maksājumu tieši no objekta. Ārkārtas un palīgpakalpojumu sniedzēji vienotos par tirgus likmi saviem pakalpojumiem ar iekārtu, kurā viņi praktizē. Tas garantē pacientiem, ka viņu konkrētā klīniskā ārsta pakalpojumi tiks uzskatīti par iekšējiem tīklā, kad viņi meklē aprūpi tīkla iestādē, jo par visiem pakalpojumiem rēķinu iekasēs iestāde. Turklāt šī pieeja šiem ārstiem efektīvi piemēro tīkla atbilstības politiku, iekļaujot neatliekamās palīdzības un palīgklīnicistus neatkarīgi no tīkla atbilstības standartiem, kas attiecas uz slimnīcām (vai citām iekārtām) attiecīgajā tirgū. Tas ir, lai slimnīcu iekļautu savā tīklā un izpildītu slimnīcu tīkla atbilstības standartus, apdrošinātājam būtu jāmaksā slimnīcai atbilstoša likme par maksājumiem, ko tā veiks palīgārstiem un neatliekamās palīdzības ārstiem.

Tas nenozīmē, ka tīkla atbilstības politikai nevar būt nozīme, lai nodrošinātu, ka tirgus ir godīgs pret visiem dalībniekiem. Mūsu divas pieejas tirgus nepilnību risināšanai uz iekārtām balstītiem neatliekamās palīdzības un palīgpakalpojumiem nerisina vajadzību pēc patērētāju aizsardzības cita veida pakalpojumiem, piemēram, pašām slimnīcām vai primārās aprūpes ārstiem, vai galvenajām specialitātēm, kas galvenokārt nav slimnīcas pamatā. Šajās citās medicīnas jomās, kurās pārsteiguma rēķini ne tuvu nav tik izplatīti, tīkla atbilstības regulējums joprojām ir svarīgs patērētāju aizsardzības līdzeklis. Turklāt, kā mēs esam ieteikuši citur , ir radoši veidi, kā vērsties pie tīkla atbilstības regulējuma, kas ir labāk saskaņoti ar pārsteiguma norēķinu aizsardzību. Tas varētu rūpīgāk novērst tirgus nepilnības, vienlaikus ļaujot attīstīties tirgus jauninājumiem.


[viens] Ir viens šaurs izņēmums: lai ievērotu prasību segt profilaktiskos pakalpojumus, plānus, tajā skaitā pašapdrošināšanas plānus, jābūt atbilstošam tīklam par attiecīgo pakalpojumu.